常用听力检查有哪些?

聽覺對于人類是生存的基本功能。它既能讓個體之間方便、快捷、準確傳遞信息并進行交流,也是感受周圍環境變化和逃避危險的必要條件之一。人類感受聲音的頻率范圍從2 0~20000 Hz,頻率低于20Hz的稱為次聲波,超過20000 Hz的稱為超聲波。以1000Hz純音為例,引起聽覺最小刺激物理量是1012W/m2,引起人耳痛覺的物理量是1 W/m2,大約差一萬億倍。如果換算成聲壓值表示:聽閾聲壓為20 uPa,痛閾聲壓20 Pa,二者之間強度相差100萬倍。而實際生活中我們并未感受到如此懸殊的聲音,引入數學換算中的對數關系對聲壓進行換算,通過某一點上聲壓與基準聲壓比值進行換算,就相當于空氣中的聲音強度從0~120 dB的變化。

語言交流是人類特有的行為。正常的語言交流需要擁有正常的聽覺功能,然而現實生活中聽力損失卻并不鮮見。大多數人一般不會主動檢查聽力。只有當自己感覺聽力下降才到醫院就診時,結果發現自己的聽力不是想象中那樣正常,甚至已經有不可逆的聽力損失。可見臨床常規的聽力學檢查十分重要。

目前,臨床常見的聽力檢查有哪些?其檢測的作用有哪些?

1 純音測聽

純音測聽是聽力學中最基礎的檢測技術,是了解聽敏度最基本的方法。它簡便,快捷,無創。它提供的信息量大,包括125~8000 Hz的倍頻程或半倍頻程的純音聽閾。如果配置高頻測聽耳機的情況下測試頻率還可以擴展到16000 Hz頻率。不僅可以測試氣導聽閾還可以測試骨導聽閾。氣導聽覺是聲音通過空氣傳播經外耳道傳導到鼓膜進入中耳經三塊聽小骨的杠桿作用放大傳遞到卵圓窗傳入耳蝸,經耳蝸中毛細胞感受器將機械能轉化為電能產生神經沖動由聽神經通過各級神經元傳遞到大腦聽皮層產生聽覺。骨導聽覺與氣導聽覺區別就是聲音直接振動顱骨,將聲音由卵圓窗傳入耳蝸,不經過中耳聽小骨杠桿放大作用,因此,骨導聽覺不受中耳病變的影響。

臨床上根據氣導聽閾與骨導聽閾關系判斷聽力損失的性質。正常情況下,氣、骨導聽閾是一致的(差距不會超過10 dB),而且各個頻率的聽閾在25 dB HL以內。當單純中耳出現問題時,只有氣導傳遞受到影響,所以只引起相應的氣導聽閾下降。但是骨導聽閾依然正常(骨導聽閾各個頻率都在25 dB HL內)。這樣氣導閾值與骨導閾值之間產生差距,骨導閾值正常,氣導閾值下降(氣導閾值低于骨導閾值大約10 dB以上)。當中耳病變遷延不愈或者其他原因影響到內耳的功能,骨導也開始下降,這時已不是單純的傳導性聽力下降了,伴有感音神經性聽力損失,稱為混合性聾。特點是氣骨導閾值均低于25 dB HL,且二者之間差距大于10 dB。感音神經性聾的氣骨導均下降,二者之間差距小于等于10 dB。

測試時囑咐受試者集中精力傾聽耳機的各種聲音,按照聽力師要求配合檢查并做出相應反應。一般會先給幾個明確能夠聽到的聲音作為演練,如果受試者配合很好就開始正式測試。聽力師反復給聲進行測試,所以不必擔心偶爾錯過漏聽會影響整體測試結果。對于一側聽力好,另一側差的情況,或者有傳導性聽力下降,聽力師會加噪音進行掩蔽測試,目的是干擾較好耳防止“偷聽”的現象,使測試更加準確。純音測聽有許多優點:測試聽閾頻率范圍廣,強度范圍大。不僅可以提供病變的定性、定量聽閾情況,還可以觀察病情變化過程,治療前后效果的評估,是臨床進行治療干預的重要依據,甚至對職業病監測和鑒定與聽力鑒定也是非常重要的指標。純音測聽不僅是聽覺靈敏度測試,也是心理物理測試,反映了聽覺感受器、外周神經及中樞神經、皮層、傳出神經整個通路的狀態。當然它并不適用于所有人,如嬰幼兒或者其他原因不能配合或者不愿意測試的人群。

 2 聲導抗測試

目前使用聲導抗測試作為中耳狀態的臨床聽力學檢查。這個檢查基本不需要病人配合,其結果為客觀性。常見的聲導抗測試參數一般包括鼓室壓力、聲順值、外耳道容積以及鐙骨肌反射閾。病人安靜坐好后,把測試探頭塞入外耳道口處,密閉塞好,氣泵加壓至+100 daPa的壓力,然后逐漸降低到0,再從0~-400 daPa壓力,描記出一條鼓室壓力圖。鼓室圖常見分類方法根據出現峰值的壓力值分為A型(壓力在+50~-100 daPa)、C型(﹤-100 daPa)和B型(無峰)。A型曲線是常見于正常或者中耳正常的感音神經性聾,C型曲線常見于中耳負壓,咽鼓管功能異常,B型常見于中耳積液、分泌性中耳炎。聲順值是反應鼓膜和中耳活動度的數據。臨床常用226Hz低頻探測音進行測試,其對中耳勁度變化比較敏感,但是對于鼓膜與聽骨聯合病變不敏感。低頻探測音使用ml表示,高頻探測音一般使用mmho計算。正常人0.3~1.4 ml,順應性增加﹥1.4 ml的估計是鼓膜菲薄、有愈合性穿孔或者聽骨鏈中斷。﹤0.3ml順應性降低估計是鼓膜肥厚或聽骨鏈固定等原因。如果鼓膜肥厚合并聽骨鏈中斷時,可能此檢查會掩蓋聽骨鏈的問題,只反映鼓膜肥厚的情況。低頻探測音以反映靠外側病變為主。正常成年人的外耳道容積大約1.5 ml,如果測試中外耳道容積大于正常值3倍以上懷疑穿孔。兒童的外耳道容積比正常成年人的數值小。一些疾病如中耳炎早期外耳道腫脹,可能會引起外耳道容積減小。鐙骨肌反射閾根據同側聲反射與交叉聲反射出現的情況判斷病變側別、部位和性質,測試的前提是中耳正常。如果有傳導性聽力損失鐙骨肌反射通常引不出,有學者報道氣骨導出現5 dB差距就有50%的人鐙骨肌反射消失。正常人鐙骨肌反射閾在60~90 dB SL可以引出,所以測試中刺激音的強度應該在80~110 dB HL范圍內。這個強度是必要的,否則大部分人都不能夠引起鐙骨肌收縮,從而影響結果的判讀。當耳蝸病變時鐙骨肌反射閾與純音聽閾之差在30~60 dB SL,這就是耳蝸病變的指征——重振現象。差小于30 dB SL一般不會出現,如果出現則懷疑是功能性聾和癔病。當然中耳分析儀還可以測試很多其他項目,判斷面癱病變部位,咽鼓管功能,音衰試驗鑒別蝸后性聾等。

   純音測聽與聲導抗測試結合起來,如果運用得當可以判斷聽力損失的性質和程度,這兩項檢查也是臨床聽力學檢查中使用最多的檢查項目,耳科門診常規檢查。純音測聽雖然信息量大但是需要受試者配合檢測。

 3 聽覺誘發電位

聽覺誘發電位是基于現代計算機技術廣泛發展以后蓬勃發展的一項客觀、無創的聽覺電生理檢查。可以提供定位、定性和定量診斷。它不僅可以評估聽閾,還可以判斷病變部位、鑒別蝸后病變,是手術監測和其他相關學科疾病的診斷依據。

目前常用聽覺誘發電位的檢查項目為聽性腦干反應(ABR)、耳蝸電圖(Ecochg)、40Hz相關誘發電位(40 Hz AERP)。ABR常規是使用短聲做為刺激音,即Click-ABR,屬于快反應聽覺誘發電位,可以較好地同步激動聽神經,使聽覺通路上各個核團同步放電,從而記錄出清晰圖形。因此可以通過聽覺腦干反應各波出現的情況判斷病變的部位。在高刺激強度下,健聽人I波、III波與V波100%出現。臨床上根據I波、III波與V波是否出現和出現的情況,還有I-III波間期、III-V波間期和I-V波間期的數值判斷聽覺傳導神經通路是否出現異常,從而得知病變的部位,提供鑒別蝸后病變診斷依據。近些年來,影像學檢查發展逐漸精確,ABR可以做為鑒別蝸后病變的篩查性檢查,有方便快捷的特點。ABR各波中消失最晚的是V波,因此在評估聽閾時將閾值判定設置為V波消失的上一級刺激強度。因此識別V波尤為重要。聽性腦干反應雖然是客觀電生理檢查,但是依然要靠測試者人為識別圖形,因此經驗對于識別圖形顯得十分重要。短聲是一個頻譜很寬的聲音,經過耳機沖擊后,能量集中在2~4 kHz附近。因此測試閾值也與純音測聽結果中2~4 kHz處相關性較好。但接受檢查時間比較長,孩子需要更長的時間安眠,也是一個限制廣泛應用的原因。

40 Hz AERP做為有頻率特異性的檢查廣泛應用在閾值評估中,但由于它屬于中潛伏期反應范疇,故易受覺醒狀態的影響,對于熟睡嬰幼兒的聽閾評估與實際聽閾之間有差距。應與ABR結合起來診斷病變部位及對其他學科疾病進行診斷。

耳蝸電圖是近場記錄的聽覺誘發電位。它包含三個成分:微音電位(CM)、總和電位(SP)和動作電位(CAP)。臨床上常用的指標是SP/AP比值。對于梅尼埃氏病、突聾、聽神經病有一定的診斷意義,并與ABR結合起來診斷蝸后病變。              

4  耳聲發射

耳聲發射是產生于耳蝸,經聽骨鏈及鼓膜傳導釋放于外耳道的音頻能量。耳聲發射來源于外毛細胞的主動運動,是聲音傳入內耳的逆過程。臨床中常用的是畸變耳聲發射(DPOAE)和瞬態耳聲發射(TEOAE)。耳聲發射可聯合其他檢查起到定位的作用。對于一些疾病可以明確病變部位,如聽神經病、聽神經瘤等,通過對側加白噪音抑制可以對聽覺傳出系統(內側橄欖耳蝸束)進行測試。也可以觀察一些疾病的進展與療效情況。耳聲發射非常敏感,有些患者純音測聽聽閾正常范圍,但耳聲發射已經消失或減小,這說明耳蝸內的外毛細胞功能已經開始下降。目前耳聲發射廣泛應用于新生兒聽力篩查,與AABR聯合篩查,可提高聽力異常檢出率。影響耳聲發射的因素較多,受試者是否安靜配合,是否平靜呼吸,測試導線與衣物間是否有摩擦,探頭與外耳道耦合情況都會影響測試結果。外耳道與中耳狀態,甚至中耳質量也會影響檢查結果。對于成人,要求受試者在安靜舒適的狀態下進行檢查,對于新生兒,要求嬰兒的狀態要安靜,不吮吸,外耳道要暢通,無分泌物堵塞。

臨床聽力學檢查非常多,臨床醫生會根據患者的具體情況選擇一個或者幾個檢查為診斷提供依據和線索。有些病情錯綜復雜,不是一項檢查就可以診斷,需要幾個檢查交叉驗證。有時也需要連續檢查,同時觀察病情的變化才能作出明確診斷。



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